Алтарёва Майя Владимировна

В капле - лекарство, в ложке - яд. Как принимать обезболивающие, чтоб они не стали ядом, читаем ниже.
⠀
Наши действия перед началом терапии НПВС (НПВС - нестероидные противовоспалительные средства).
⠀
🔹пациент и врач должны обсудить соотношение риска и пользы от начала приема препарата и решить, есть ли острая необходимость контролировать
боль
⠀
🔹обсудить, возможно ли полностью устранить причину боли, в какие сроки и каким способом (например, рассмотреть вопрос эндопротезирования сустава)
⠀
🔹обсудить доступные немедикаментозные и медикаментозные варианты для достижения эффекта
✔️установить пользу и риски в каждом конкретном случае
✔️при приеме НПВС определить сердечно-сосудистые риски, желудочно-кишечные и прочие, на которые может потенциально воздействовать препарат
✔️ревизия принимаемых препаратов и оценка потенциального эффекта от добавления НПВС
⠀
🔹начните с немедикаментозных методов лечения боли
✔️массаж
✔️физиолечение
✔️лечебная физкультура (к сожалению, в нашей стране этот пункт недооценён; для большинства людей этот термин означает просто помахать руками-ногами, но на самом деле это серьёзный раздел медицины, который помогает в реабилитации после инсульта, помогает для профилактики болей у пациентов с заболеваниями суставов и тд; кстати кардиопациентам этот вид лечения тоже нужен и важен)
✔️диета (актуально при некоторых заболеваниях, например, при подагре, когда пациент должен избегать продуктов, богатых мочевой кислотой, жирной пищи)
✔️пациент должен вести дневник боли (оценка эффективности метода по дням)
⠀
🔹рассмотрите возможности применения местного НПВС (гель, мазь)
⠀
🔹если вы выбрали системный НПВС (таблетки или инъекции), то ✔️использовать только как временное дополнение к немедикаментозным мерам
✔️придерживаться инструкции по применению (применять в эффективных дозировках и самой низкой из возможных доз, самое короткое время)
✔️установить дату, в течение которой должен быть эффект, и установить «стоп-правило», то есть при появлении каких симптомов нужно сразу прекратить приём препарата (например, чёрный стул, боли в желудке, нарастание одышки, гипертонический криз)
✔️вести дневник боли пациенту

🔹из наиболее широко используемых НПВС выберите ибупрофен или напроксен (обязательно принимать с гастропротекцией, например, омепразол) - у обоих есть эффективные дозировки и у обоих минимальный уровень опасности в плане сердечно-сосудистого риска по результатам исследований Уцелекоксиб в дозе <200 мг/день имеет такой же уровень сердечно-сосудистого риска, но более слабый обезболивающий эффект; а в дозе >200 мг/день повышается сс риск риск тромбозов возрастает /избегать диклофенака /все НПВС повышают риск сердечной недостаточности

🔹добавление парацетамола может помочь минимизировать потребность в НПВС

🔹в течение недели оцените пользу приема НПВС и дневник пациента, проверьте наличие побочных эффектов, чтобы вовремя снизить или прекратить приём препарата, если эффекта нет, то рассмотреть усиление немедикаментозных методов лечения или привлечь врачей других специальностей (например, терапевту направить пациента к ревматологу)

Хочу рассказать пример из Австрии, где направление лечебной физкультуры (гимнастики) очень развито. Есть специальное отделение физической реабилитации, где с пациента лечат массажами, физиотерапией и лечебной физкультурой. И если назначена лечебная гимнастика для восстановления моторики (способности к движению) руки/ноги и тд, то медсестра или врач все занятие (а это 30-40 мин) будет показывать, помогать и контролировать выполнение упражнений. Что обеспечивает эффективное восстановление функции и избавление от болей.

Знакомая ситуация? Что-то где-то заболело - пошёл в аптеку, купил обезболивающее и выпил. И хорошо, если только раз или два выпил. А то ведь бывает и неделю, и две пьют, и месяц…И без назначения...
⠀
Ситуация в нашей стране осложняется тем, что обезболивающие препараты продаются без рецепта.
⠀
💊Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) это класс препаратов, которые направлены на борьбу с болью, лихорадкой и воспалением. Примеры препаратов: ибупрофен, диклофенак, кеторолак, кетопрофен, целекоксиб, мелоксикам и тд.
⠀
💔Более 10 лет назад обнаружено, что хроническое применение НПВС сопровождается повышением риска инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий и, в конечном итоге, сердечно-сосудистой смерти. Также увеличивается риск желудочно-кишечных событий и почечной недостаточности.
⠀
Даже краткосрочный прием (<7 дней) увеличивает риск тромботических сердечно-сосудистых событий.
⠀
🩺 Так же важно знать, что применение НПВС на фоне лечения ингибиторами АПФ и сартанами может ослаблять гипотензивный эффект последних.
⠀
❓Я молодой и здоровый, надо ли мне остерегаться?
⠀
Конечно, в группе риска следующие пациенты:
с инфарктом миокарда
с сердечной недостаточностью
с вмешательствами на сердце и сосудах
другие оперативные вмешательства
приём дезагрегантов (аспирин и его кардиоформы, клопидогрель, тикагрелор)
⠀
‼️НО...
по результатам многочисленных исследований, включавших суммарно >3 млн пациентов, было показано, что сердечно-сосудистый риск диклофенака, коксибов (целекоксиба) и высоких доз ибупрофена (>1200 мг/сут) был самым высоким (↗️ на 40-50%). Повышение риска для этих препаратов дозозависимое: чем ⬆️ доза, тем ⬆️ риск.
Приём напроксена и ибупрофена в низких дозах сопровождалось повышением сердечно-сосудистого риска в меньшей степени (↗️ до 20%).
Риск сердечной недостаточности увеличивался при приеме любого из препаратов.
⠀
🔴Результаты всех исследований говорят, что повышение сердечно-сосудистого риска не зависело от исходных характеристик пациента, включая исходный уровень сердечно-сосудистого риска.
⠀
Дорогие друзья, не пугаю, но предупреждаю ❤️

20-ка брендов лекарств в РФ про объёму продаж за сентябрь 2019 г:
Нурофен 5 место
Диклофенак 13 место
Если кому интересно - на первом месте Терафлю, на втором - Ксарелто, на третьем - Кагоцел…

Беременность закончилась, роды прошли, а артериальная гипертензия осталась?
⠀
Сегодня разбираем ещё одну непростую группу пациенток с повышением давления - кормящие мамы.
⠀
Последние рекомендации по лечению артериальной гипертензии говорят нам, что терапия артериальной гипертензии должна быть продолжена в течение 12 недель после родов, особенно у женщин с преэклампсией и при рождении недоношенных детей. Далее следует широкий жест: использовать любые гипотензивные препараты с рациональным выбором при лактации. Однако, при детальном рассмотрении оказывается все не так просто.
⠀
Рассмотрим препараты, которые согласно рекомендациям, разрешены при беременности.
⠀
🤱 Препараты от давления и кормление грудью (данные из официальной инструкции к препарату):
⠀
🔸метилдопа - выделяется с грудным молоком, возможно назначение после того, как сопоставим риски для ребёнка и пользу для матери; ❗️в последних рекомендациях метилдопа не рекомендуют применять из-за увеличения риска послеродовой депрессии;
⠀
🔸нифедипин - концентрация в молоке почти равна концентрации препарата в сыворотке крови матери - не использовать при лактации;
⠀
🔸бисопролол - нет данных о выделении в молоко - необходимо прекратить грудное вскармливание;
⠀
🔸верапамил - в незначительном количестве проникает в молоко, применение во время лактации возможно, но при оценке пользы для матери и риска для ребёнка.
⠀
Остальные классы гипотензивных препаратов категорически противопоказаны и про беременности, и при лактации.
⠀
Таким образом, в каждом случае используем индивидуальный подход, взвешиваем все риски и пользу от того или иного назначения.

Беременных любят все, но лечить их мало кто любит, потому что нет клинических исследований с беременными и разрешено к применению очень мало препаратов.
⠀
Артериальная гипертензия (АГ) у беременных это серьёзная проблема, которая всегда требует внимания и тщательного наблюдения. Целевой уровень артериального давления (АД) у беременных <140/90 мм рт ст.
⠀
Беременным с факторами риска АГ, поражениями органов-мишеней, сахарным
диабетом или поражением почек показано проведение суточного мониторирования АД.
⠀
В отечественных рекомендациях 2020 г в терапии беременных по-прежнему на первом месте
✅ Метилдопа.
В инструкции к препарату есть указание на клинические исследования, которые не выявили отрицательного воздействия препарата на плод во 2 и 3 триместре.
✅ Второй возможный препарат - нифедипин. В инструкции есть уточнение - применение возможно после 20 недели беременности, и только если польза для матери будет превышать риски для плода.
⠀
❇️ Препараты резерва: верапамил и бисопролол.
⠀
Однако в инструкции верапамила беременность указана как противопоказание, нет достаточных данных по его безопасности, исследования были только на животных. Но тут же указано, что можно применять при беременности, если польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
⠀
Бисопролол, согласно инструкции, не имеет противопоказания «беременность», но, как и верапамил и нифедипин, также следует применять, только если польза для матери будет превышать риск для плода. ➕рекомендуется отслеживать кровоток в плаценте и матке, наблюдать за развитием плода, а после родов тщательно обследовать новорожденного (в первые три дня могут возникать симптомы брадикардии и гипогликемии).
⠀
❌ Не рекомендовано назначение препаратов группы ингибиторов АПФ, блокаторов РААС и прямых ингибиторов ренина из-за высокого риска развития вырожденных уродств и гибели плода.
Так же эту группу препаратов не стоит назначать женщинам с риском наступления незапланированной беременности.
⠀
❗️Терапия АГ должна быть продолжена в течение 12 недель после родов, особенно у женщин с преэклампсией и при рождении недоношенных детей.

Если у беременной нет поражения органов-мишеней, преэклампсии, сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек 4-5 стадии и сахарного диабета, то лекарственную терапию рекомендовано начинать при уровне АД 150/95 мм рт ст и более. Если имеются субклинические поражения органов-мишеней, то для снижения сердечно-сосудистого риска необходимо начинать терапию при АД 140/90 мм рт ст и более. !При уровнях давления САД 170 мм рт ст и выше и ДАД 95 мм рт ст и выше беременную нужно срочно госпитализировать.

Вы никогда не наблюдались у кардиолога, но появились следующие жалобы?!
⠀
🚶🏻‍♂️Итак, вам надо ИДТИ к кардиологу, если у вас появились:
🔹одышка при физической нагрузке
🔹боли в грудной клетке при физической нагрузке
🔹повышение артериального давления (обычно это уровень более 140/80 мм рт ст, но если вы чувствуете себя плохо и на более низких цифрах, то так же надо обратиться к врачу)
🔹 снижение артериального давления при физической нагрузке
🔹 отеки на ногах, особенно если на обеих конечностях и явной причины для этого (например, травма) нет
🔹неритмичное сердцебиение
🔹эпизоды очень частого сердцебиения
🔹усталость
⠀
🏃‍♂️И вам нужно БЕЖАТЬ к кардиологу, если у вас
🔺неритмичное или учащённое сердцебиение, которое сопровождается потемнением в глазах, головокружением или потерей сознания
🔺потери сознания
🔺одышка при самой простой физической нагрузке, или в покое, или в положении лёжа
🔺давящие, сжимающие боли, жжение в грудной клетке или в левой руке, челюсти, под левой лопаткой при минимальной физической нагрузке
🔺интенсивные боли в грудной клетке
🔺очень высокое давление (более 180/90 см рт ст)
🔺выраженные отеки на ногах появились очень быстро, за 2-3 дня, или большое увеличение веса за тот же короткий срок
🔺кровохарканье
⠀
🚑 И не надо уже никуда бежать, а надо вызывать СКОРУЮ, если у вас
🔴 боль в грудной клетке длится более 20 мин, отдаёт в руку, шею, спину➕слабость, нехватка воздуха, холодный пот
🔴 повысилось давление➕головная боль, одышка, боль в груди
⠀
❗️Внимание. Перечисленные жалобы могут быть и не связаны с кардиологией. Но мы работаем по принципу опасности, то есть исключаем сначала самые опасные состояния. Например, причин болей в грудной клетке очень много, но заболевания сердца и сосудов наиболее опасны для жизни, поэтому заболевания сердца исключаются в первую очередь.
⠀
Надеюсь, у вас ничего из перечисленного не было и не будет ❤️
Но предупреждён - значит вооружён.
Вспомните, не было ли у вас что-то из перечисленного или у ваших друзей и родственников?