Береснева
Анастасия Анатольевна

В прошлой статье мы говорили о мультифакториальной природе рака.
⠀
Это значит, что есть гены предрасположенности к раку (назовем пока их так), которые могут "молчать" долгое время, а есть факторы внешней среды, которые могут спровоцировать эти гены начать работать.
⠀
Эти факторы внешней среды называются канцерогенами. Знакомое слово, правда?
⠀
Канцерогены увеличивают индивидуальный риск возникновения опухолевого процесса.
⠀
3️⃣ группы канцерогенов
⠀
❗Физические факторы❗
⠀
☣️Ионизирующее излучение - проникает внутрь организма и может провоцировать возникновение опухолей любых органов. Особенно чувствительны клетки крови.

☣️Ультрафиолетовое излучение - поглощается кожей, фактор риска развития меланомы
⠀
❗Химические факторы ❗
⠀
Приведу самые распространенные.
⠀
🧪Нитраты и нитриты. Попадают в организм с пищей. Содержатся в овощах, при выращивании которых в больших количествах использовались азотные удобрения. В небольшом количестве содержатся в колбасе и др. мясопродуктах как консервант.
⠀
🧪Пищевые добавки (Е). Некоторые Е доказанно обладают канцерогенной активностью и запрещены в России. Например, пищевые красители Е123 Амарант и Е121 Цитрусовый красный 2, Формальдегид Е 240.
⠀
Другие Е могут провоцировать рак и прочие негативные последствия, если будут применяться в количествах, выше допустимой суточной дозы потребления (рассчитана для каждой добавки).
⠀
🧪Пероксиды - содержатся в прогорклых жирах и образуются при сильном нагреве растительных масел (например, у недобросовестных производителей выпечки, когда суточная партия беляшей жарится в одном и том же масле).
⠀
🧪Диоксины - хлоросодержащие органические химические вещества, которые образуются при сжигании мусора.
⠀
🧪Полициклические ароматические углеводороды (бензпирен, бензантрацен, овален и др.) - содержатся в выхлопных газах автомобилей, выделяются при сгорании бытового мусора.
⠀
🧪Мышьяк, кадмий, никель, хром.
⠀
И т.д.
⠀
❗Биологические факторы❗
⠀
Онкогенные вирусы
⠀
🦠Вирус папилломы человека - вызывает рак шейки матки, рак полового члена.
⠀
🦠Вирус Эштейна-Барра - рак носоглотки
⠀
🦠Вирус гепатита В - первичный рак печени

Конечно, многие люди (если не все), в жизни сталкиваются с канцерогенами, но при этом рак развивается не у всех. Почему?

Разберем в след. статье.

Что приводит к началу бесконтрольного деления клеток и росту опухоли?

В норме контроль за делением клеток в организме осуществляют протоонкогены.
⠀
Да, эти регуляторы по своему строению напоминают онкогены вирусов, то есть те последовательности их генома, из-за которых вирусы встраиваются в геном клетки-хозяина и могут нарушать нормальный процесс деления и стимулировать образование опухоли.
⠀
Есть 2 механизма контроля:
⠀
🔹С помощью стимуляции деления (через факторы роста, они свои для каждой ткани)
🔹Через ингибицию (торможение) роста и деления (фактор некроза опухолей и др.)
⠀
Но название"протоонкогены" не случайно.
⠀
В организме они могут трансформироваться в клеточные онкогены и запустить процесс озлокачествления на генетическом уровне.
⠀
Как происходит эта трансформация ❓
⠀
🔸Онкогенный вирус встраивается в геном вблизи протоонкогена⠀
🔸Многократно увеличивается количество протоонкогена. Это может произойти в стрессовых для клетки ситуациях
🔸Точковые мутации в протоонкогенах, это приводит к синтезу онкогенных белков.⠀
🔸Хромосомные мутации (например, филадельфийская хромосома - транслокация между 9 и 22 хромосомами приводит к синтезу продукта с онкогенными свойствами - развивается хронический миелоидный лейкоз).
⠀
❗Но наш организм уникален, и эволюционно сложилось, что кроме генов, которые потенциально могут стать онкогенами при определенных условиях, есть противоположное по функции семейство генов - гены-супрессоры опухолевого роста (антионкогены).
⠀
Они в норме подавляют размножение клеток, если оно возникает в ненужное время в ненужном месте💪
⠀
Это аутосомно-доминантные гены: достаточно их наличия хотя бы на 1 хромосоме из пары, чтобы они работали и препятствовали бесконтрольному делению.
⠀
Если же в данных генах происходит мутация, то "защита" от бесконтрольного деления снимается.
⠀
То же самое происходит, если на второй хромосоме из пары теряется гомологичный участок. Это называется "потерей гетерозиготности" и приводит к потере антионкогенных свойств у данных генов.

Вот некоторые из антионкогенов, мутации в
которых могут приводить к опухолям:

- Rb1 - к ретинобластоме (злокачественной опухоли сетчатки)
- NF1- к нейрофиброматозу
- BRCA1, BRCA2 - к раку молочной железы/раку яичников
- WT1 - к опухоли Вильмса (эмбриональному раку почки)

Если вы заметили, то везде написано "могут приводить".
То есть могут и не приводить?
Да, могут и не приводить.
Даже у носителей мутаций в данных генах хорошие шансы, что рак не разовьётся.
Но все познается в сравнении.

В сравнении с общей популяцией риски развития рака у них выше в разы!

Так всё-таки, при каких условиях развивается рак?

В 70х годах 20 века Альфред Кнудсон
предложил "двухударную теорию канцерогенеза".

Он открыл ее при изучении ретинобластомы.
Эта теория гласит, что для возникновения
опухоли в клетке должны произойти 2 события ("удара"):
должна быть унаследована мутация от родителя (первый удар) и в течение жизни должна возникнуть ещё одна мутация, но уже в соматических
клетках (второй удар).

Так вот, как раз роль в этом втором ударе и играют канцерогены, описанные в прошлом посте. Данная теория работает в отношении некоторых опухолей, но для других
показано, что более 2 "ударов" (3-6) необходимы для начала бесконтрольного
деления.

Поэтому, возможно, будет ещё какая-нибудь теория.
Продолжение следует.

Она зашла в кабинет, сжимая в руках обменную карту. Присела, выдохнула и сказала: "У меня все плохо на УЗИ".
⠀
В ее глазах стояли слёзы.
⠀
Я взяла карту, развернула протокол УЗИ. Я ожидала увидеть там тяжёлый врожденный порок (ВПР), не совместимый с жизнью.
⠀
А увидела…

⠀
Впрочем, давайте по порядку ⤵️
⠀
Светлана, 28 лет. Молодая, здоровая, без вредных привычек. Замужем. Беременность первая, желанная, наступила через 1.5 года, самостоятельно.
⠀
У Светы тревожный склад личности. Она так переживала и хотела убедиться, что с малышом все хорошо, что пришла на скрининговое УЗИ в ЖК в сроке 11 нед. 2 дня.
⠀
Немного рановато.
⠀
И ничего хорошего не услышала.
⠀
Плохого тоже, лишь рекомендацию идти и спрашивать все у своего акушера-гинеколога.
⠀
Светлана сразу пошла к врачу.
⠀
Та стала говорить, что по УЗИ все плохо, там даун, но очень хорошо, что срок позволяет сделать аборт до 12 нед. А вот пришла бы позднее - не успела бы!
⠀
Тут история могла бы закончиться, и мне было бы нечего вам рассказать...
⠀
Но Свете хватило сил, чтобы решиться и пойти на УЗИ ещё раз. К другому врачу.
⠀
Так она попала в наш центр.
⠀
Чуда не случилось, но врач УЗИ рекомендовала ей прийти ко мне.
⠀
И вот она сидит передо мной, а я держу в руках протокол УЗИ.
⠀
И что я там вижу?
⠀
Беременность 11 нед.3 дня. Увеличение ТВП.
⠀
ТВП ❗
⠀
Там нет никакого порока и других особенностей.
⠀
Но это не помешало акушеру-гинекологу вот так категорично попытаться решить судьбу данной беременности!
⠀
Что же такое это ТВП❓
⠀
Толщина воротникового пространства, она же шейная складка.
⠀
Это скопление жидкости под кожей задней поверхности шеи плода.
⠀
Известно много причин увеличения ТВП, среди них:
⠀
🔸Нарушение функции сердца
🔸Нарушение лимфооттока
🔸Венозный застой в области головы и шеи плода
🔸Инфекции плода и др.
⠀
✅Скрининговый срок для оценки ТВП - это копчико-теменной размер (КТР) плода от 45 до 84 мм включительно. Это обычно 11 - 13.6 нед. беременности.
⠀
✅Нормальное значение ТВП в данный срок - до 2.5 мм. Иногда, если плод крупный и срок ближе к окончанию скринингового, то нормой ТВП может быть 2.6 и 2.7 мм, но это скорее исключение, чем правило.

Измерение ТВП было внедрено в практику в начале 90-х годов прошлого века. В настоящее время ТВП считается маркером не только хромосомных аномалий (XA)
плода, но и ВПР, и многих наследственных синдромов.

Маркером…значимым маркером. Не более.
Это значит, что плод с увеличенным ТВП может вырасти в здорового малыша!

Так каковы же риски ХА плода при увеличении ТВП ?
От 5 до 65%, в зависимости от значения: чем больше увеличено воротниковое пространство, тем выше риск.

Со значением ТВП 3.6 мм Светлана имеет высокий риск патологии плода - около 20%.
Но шанс, что ребенок родится здоровым - выше!

Продолжение следует…
Как вы думаете, чем закончилась эта история?

Продолжение
Что же Светлана 😌?

Она успела сдать биохимический скрининг в ЖК.
Пока мы ждали результат, у Светы было время подумать о дальнейшем обследовании.

После нашего общения у Светы появилась надежда!
Конечно, сама мысль о возможной потере беременности после инвазивной диагностики не дала ей возможности принять положительное решение о данной процедуре.

Света сдала НИПТ на 5 хромосом.

По результатам биохимического скрининга, несмотря на увеличение ТВП, пришел низкий риск ХА плода - 1:1146.

Это не могло не обрадовать!
Надежда росла!

На УЗИ в 16 нед. воротниковой пространство не увеличилось и не превратилось в кистозную гигрому👍

А потом и НИПТ порадовал - все риски низкие!
Но Светлане было неспокойно. Она не могла поверить, что результаты хорошие 🤷🏼♀️

Как? Ведь врач отправляла ее на аборт!

Тогда мы подключили психотерапевта.
Это имело неожиданный результат - Светлана решила сделать ещё ИПД - плацентоцентез.

И как вы думаете, какой был результат?
Правильно! Нормальный кариотип! Мальчик!

Теперь оставалось сделать экспертное УЗИ плода для исключения ВПР.
Сделано!

Беременность 20 нед.4 дн. ВПР плода не выявлены. Гиперэхогенное включение в левом желудочке сердца 2 мм.

Находка безобидная, просто требующая наблюдения.
Светлана продолжала общение с психотерапевтом.
УЗИ плода в 3 триместре - без патологии, включение в сердце плода рассосалось 👍

🐣Малыш родился в срок, все прошло хорошо.
При осмотре в 1 мес. я не увидела фенотипических признаков какого-либо наследственного синдрома.

Это история со счастливым концом!
Но Светлане было нелегко. Каждый день ей приходилось бороться с мрачными мыслями, отчасти из-за тревожного склада личности, отчасти из-за тех роковых слов врача🙍🏼♀️

А после родов она винила себя, что ее сын мог бы не родиться...

Что тут можно сказать❓
Нужно искать своего врача. И в ситуациях, когда необходимо принять сложное решение, всё-таки нужно ещё мнение и максимальное обследование.

А коллегам хочется пожелать не принимать необдуманных решений, если они выходят за рамки компетенций.

Я и мои коллеги открыты для общения!
Спасибо за ваш интерес к данной теме.