Фейгина
Анна Михайловна

Уж сколько разговоров о методах контрацепции: в вузах, колледжах, на приёмах у врача, в рамках социальной рекламы. Тем не менее число незапланированных и увы нежеланных беременностей не становится меньше. В этом посте хочу разобрать два обманчивых метода.
⠀
Один из них: прерванный половой акт (ППА, coitus interruptus, withdrawal). Методика кажется проста в использовании, но даже при «правильном» подходе до эякуляции могут проникнуть сперматозоиды и сделать всё то, что им положено, и соответственно привести к нежданной беременности. Мало того, есть зависимость между использованием ППА и синдромом хронических тазовых болей у женщин. A Pubmed аж с 1981 года рассказывает, что и мужчинам это вовсе неполезно в долгосрочной перспективе. Так задумано, что семя мужчины должно оказаться в женщине, исходя из этого условия мы подбираем метод контрацепции.
⠀
Второй ненадёжный метод – это лактационная аменорея. И вроде бы нас учили, что такой метод эффективен первые 6 месяцев, если исключительно ГВ и сохраняются ночные кормления. В некоторых случаях даже на ГВ овуляция может случиться уже через 3 месяца, соответственно женщина может забеременеть, так и не дождавшись первой менструации после родов. Некоторые мамы по этой причине и не сразу понимают, что вновь беременны.
⠀
Лактация сама по себе не препятствует наступлению или вынашиванию беременности. Рекомендуемый интергенетический интервал между родами по мнению Jama Internal Medicine 12+9 месяцев от 2018 г., по мнению ВОЗ 24+9 месяцев от 2013 г. Это снижает риски как материнских осложнений, так и осложнений для будущего ребёнка. Однако увеличение такого интервала более 5 – 10 лет, может приводить к высокому риску преэклампсии, в том числе к задержке роста плода, преждевременным родам и другим акушерским осложнениям. Выбор за семьёй, когда планировать новую беременность, женщину важно предупредить о возможных рисках.
⠀
Подбор контрацепции это полноценная консультация (иногда не одна) что для юных пар, что для опытных родителей. Пару слов на приёме или при выписке из роддома может быть недостаточно.

Доктор, а можно выпить мне разок бокал вина, хорошего!
⠀
Один из самых частых зимних вопросов от беременных. Не существует безопасного времени при беременности, а также безопасного количества и вида алкоголя. Алкоголь признан бесспорным тератогеном для плода. С 1880 по 1890 год в процессе изучения рождаемости в Швейцарии было отмечено резкое появление на свет детей с идиотией через 9 месяцев после традиционных винных фестивалей. 9 сентября – всемирный день осведомлённости о фетальном алкогольном синдроме/ ФАС.
⠀
ФАС – это сумма патологических признаков, обусловленных множественными уродствами, а также нарушениями физического и психического развития ребенка. Наряду с ФАС выделяют фетальный алкогольный эффект (ФАЭ). Для него характерна меньшая выраженность проявлений, основная из них – различные нарушения поведения и умственного развития ребёнка. Наиболее уязвим эмбрион к алкоголю со 2 по 9 неделю беременности. Дальше алкоголь может вызвать не столько анатомические пороки, сколько функциональные нарушения.
⠀
Деление клеток эмбриона, созревание систем у плода проходят волнообразно, и если алкоголь был принят конкретно в момент активной закладки органов, миграции нейронов в головном мозге, то и жди последствий, возможно отдаленных, когда уже мама и забыла про употребление алкоголя при беременности. Накопление этанола, как и ацетальдегида, образовавшихся в организме матери, происходит в амниотической жидкости. Эти вещества присутствуют там даже тогда, когда их уже нет в крови матери. Поэтому рассчитать время при беременности, когда вот конкретно сейчас нет активного процесса деления и/или развития, весьма проблематично, так что лучше вообще не пить.
⠀
Вынашивая своего малыша, мама потенциально вынашивает своих внуков. Репродуктивная система как плодов-мальчиков, так и плодов-девочек весьма чувствительна к табаку и алкоголю которые беспрепятственно поступают через плаценту. Да и сами сосуды плаценты спазмируются под действием этих факторов, и формируется гипоксия плода, что опять же может иметь ОТДАЛЁННЫЕ последствия для развития и поведения ребёнка.
⠀
Для атмосферы праздника в бокал можно налить любой другой безалкогольный напиток и поздравить малыша.

20-летняя жительница Великобритании Эви Тумбс подала в суд на врача своей матери. Её обвинения состоят в том, что врач 21 год назад не прописал её матери приём фолиевой кислоты за три месяца до беременности и весь первый триместр. Девочка родилась с диагнозом «spina bifida» - расщелина позвоночника. Узнав, что такой врождённый порок взаимосвязан с дефицитом фолатов у беременных, Эви принялась искать виновных.
⠀
Моральные, этические, духовные, правовые вопросы этого дела обсуждать не хочется. А вот поговорить о фолиевой кислоте можно. Фолиевую кислоту важно принимать всем женщинам и мужчинам минимум за 3 месяца до беременности, далее при наступлении беременности продолжает принимать женщина до 12 недель. Необходимый уровень фолатов в организме важен для правильного деления клеток. Соответственно дефицит этого витамина ведёт к дефектам нервной трубки у плода (до 90%) и к некоторым порокам сердца (до 40%).
⠀
Дозировка препарата составляет от 400 мкг до 4 мг. 400 мкг принимают пары без отягощённого анамнеза. 800 – 1000 мкг принимают семьи, у которых были регрессы, выкидыши и поздние потери беременности, те кто готовятся к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ: ЭКО, ИКСИ). 4000 мкг (4мг) принимают те, у кого были случаи диагностики у плода/ребёнка дефектов нервной трубки, или такие случаи были у ближайших родственников.
⠀
В Голландии пробовали фолатирововать некоторые продукты питания(по аналогии с йодированием), чтобы семьи при наступлении даже незапланированной беременности были полны фолатов. По той же причине одна из фармкампаний добавляет метафолин в состав противозачаточных препаратов, на случай если у женщины после отмены КОК наступит беременность, она «была во все оружия». Ну и конечно ни одни витамины для беременных не обходятся без добавления фолиевой кислоты и/или метафолина.
⠀
Такие заболевания как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), некоторые депрессии и тромбозы также ассоциируются со снижением уровня фолатов и повышением гомоцистеина – это аминокислота, которая накапливается в больших количествах при дефиците витаминов B6, В12 и фолиевой кислоты. Таким образом, даже не планирующим беременность показан прием этого витамина.

Определять уровень фолиевой кислоты и гомоцистеина в сыворотке крови не целесообразно, если нет на то особых показаний. То есть женщине даже с отягощённым акушерским анамнезом назначение этих анализов -трата ресурсов. Также как и определение генетических полиморфизмов метаболизма фолатного цикла. В общей популяции 95 % имеют изменения а генах, ответственных за работу фермента Метилтетрогидрофолатредуктаза (МТГФР, MTHFR), отвечающего за образование активной формы фолиевой кислоты в организме.
⠀
Гайд ESHRE по «Привичной потере плода» (обновленная 2 версия от 2019г) особо подчеркивает, что рутинное определение уровня гомоцистеина не рекомендовано женщинам с привычным невынашиванием. Исследования приведенные в гайде демонстрируют, что даже те женщины, которые имели гипергомоцистеинемию и/или гомозиготную мутацию в гене MTHFR, через три месяца приема фолиевой кислоты получали желаемое снижение уровня гомоцистеина. Если уровень гомоцистеина на старте приема фолиевой кислоты в норме, это не освобождает от рекомендации принимать её как до, так и во время беременности (до 12 недель).
⠀
Поэтому всем планирующим беременность показан приём этого препарата. Врач определяет в какую группу риска входит семья, и назначает ту или иную дозировку не менее, чем за три месяца до планируемой беременности, без сдачи дополнительных анализов.
⠀
Женщинам с ожирением, сахарным диабетом, принимающих противоэпилептические препараты необходимо увеличить дозу до 4 мг в сутки. Дозы более 5 мг не рекомендованы, так как длительный приём таких высоких доз может привести к инсулинорезистентности у плода, а это риск развития сахарного диабета у ребёнка ( Selhub and Rosenberg, 2016). Также высокие дозы фолиевой кислоты могут обладать проонкогенным эффектом, так как способность к супер делению могут получить и «злокачественные клетки» в организме.

Синдром Дауна не связан с наследственностью (есть очень редкие случаи, когда один из родителей носитель хромосомной сбалансированной транслокации, затрагивающей 21 хромосому, но это отдельная тема).
Чаще всего это связано с оплодотворением “особой” яйцеклетки. У девочек качество и количество яйцеклеток закладывается внутриутробно: у мамы в животе. На момент рождения девочки уже всё предопределено: часть яйцеклеток заложилось с правильным набором хромосом, часть с неправильным. Какая яйцеклетка оплодотворится и станет эмбрионом, предугадатьневозможно. Поэтому каждая семья имеет риск родить ребёнка с синдромом Дауна. Если в бой пойдёт яйцеклетка с неправильным набором хромосом, то при делении клеток для создания эмбриона получится 47 хромосом. В этих 47 хромосомах заложен пол ребёнка, цвет глаз, темперамент и синдром Дауна: три 21 хромосомы, вместо двух, как это закладывается у эмбрионов без синдрома Дауна. С этого момента эмбрион развивается по той программе, которая заложена в этих хромосомах. Так и будет развиваться уже родившийся ребёнок. Никто не виноват. Так получилось.
⠀
Поэтому каждой беременной рекомендовано пройти первый скрининг для исключения высокого риска синдрома Дауна у плода. Весь цивилизованный мир делает это в 12-13 недель беременности. Женщине предлагают пройти экспертное УЗИ и сдать кровь. Далее все эти параметры заносятся в специальную программу для расчёта риска (Astraia, LifeCycle …). Расчёт основывается на возрасте беременной, результатах УЗИ и биохимических показателях крови беременной (в-ХГЧ и PAPP-A). Как видно из картинки карусели всё перечисленные выявит синдром Дауна у плода в 95%. Если основываться только на возрасте беременной, то синдром Дауна выявляется лишь в 30% всех случаях
⠀
С возрастом нарушается некий фэйс-контроль выхода яйцеклетки в бой. Считается, что в молодом возрасте система отбора яйцеклетки лучше работает, а после 40 выходит то, что осталось и чаще пойдёт яйцеклетка “особая”. Каждая 38-ая женщина в 42 года вынашивает плода с синдромом Дауна. Но такие ситуации могут быть в любом возрасте. Низкий возрастной риск не означает полное его отсутствие. Так и в 45 возможно родить ребёнка без хромосомной патологии. Для этого и создана программа 1 скрининга.⠀
Вопрос: как рассчитывается высокий риск синдрома Дауна у плода?
Для того, чтобы рассчитать этот индивидуальный риск, необходимо использовать специальную программу. Россия, Европа, Великобритания и многие другие страны используют специальную программу: Астрайа (Astraia). Это специальный программно-аппаратный комплекс, и каждая клиника, которая проводит I скрининг, оплачивает лицензию, то есть право пользоваться этой программой. Врач вводит все данные беременной: возраст, данные экспертного УЗИ, специальные биохимические показатели крови. После введения всех данных программа рассчитывает риск хромосомной патологии у плода: в том числе по синдрому Дауна. Отсечкой высокого риска является расчет 1:100 и все цифры, которые менее 100. Это значит, что например, при расчете риска 1:56, мы получаем такую информацию: что из 56 плодов с такими же показателями: такой же возраст матери, такие же данные УЗИ, такие же биохимические показатели, один из этих 56 плодов рождается с синдромом Дауна. Это относит плода к группе высокого риска по рождению с синдромом Дауна, и беременной следует предложить дополнительную диагностику. Риски полученные вне отсечки: 1:150, 1:200; 1:10000; 1:20000 и т.д., являются низкими, и дополнительной диагностики не требуется. У каждого плода рассчитывается риск хромосомной патологии, он или относится к группе высокого риска, или низкого.
⠀
Скрининг, проведенный по этому алгоритму, позволит выявить синдром Дауна в 95 %. Это выяснено ретроспективно, то есть после рождения всех детей с синдромом Дауна, матери которых проходили этот скрининг.
⠀
Большую заслугу в разработку такого скрининга внёс профессор Кипрос Николаидис и его команда докторов по всему миру Fetal Medicine Foundation (FMF). Такая статистическая независимая обработка данных, единый подход к введению данных в Astraia, рестпоспективный анализ, обновление лицензий, непрерывное обучение и контроль: всё это позволяет сделать диагностику синдрома Дауна наиболее объективной уже в сроке беременности 12-13 недель. Беременной остаётся лишь пройти этот скрининг в нужное время в нужном месте.

 Американская Академия Педиатрии объявила с 1 по 7 декабря неделю осведомлённости об инфантильных спазмах, также известных как синдром Веста – одна из форм эпилепсии. Частота встречаемости 1 на 2000 детей, дебют заболевания чаще между 4 и 8 месяцем жизни младенца.
⠀
Посыл для педиатров: не пропустить симптомы, вовремя направить к неврологу и генетику. Посыл для родителей: насторожиться при появлении судорог младенца, заснять на видео и бегом к врачу. Также должны настораживать откаты в развитии, то есть регрессы, когда ребенок перестал делать то, чему уже научился. Прогноз заболевания зависит от причины, раннего начала лечения и ответа на терапию.
⠀
Международная противоэпилептическая лига (ILAE) в 2011 году предложила разделить причины на 3 группы: генетические, структурные/метаболические и неизвестные. Пренатальная диагностика может выявить те заболевания, в составе которых может входить этот синдром. Синдром Веста может быть выявлен ПОСЛЕ рождения у детей с синдромом Дауна, с врождёнными пороками развития ЦНС: когда присутствует структурная-органическая патология головного мозга.
⠀
Из акушерских причин опасна острая плацентарная недостаточность. Мозг плода наиболее чувствителен к острому состоянию, когда перестал поступать кислород. Это может быть в связи с преэклампсией, отслойкой плаценты, критическому нарушению кровотока от плаценты к плоду. Как правило, это звенья одной цепи. Поэтому педиатр, невролог и генетик будут подробно спрашивать: как протекали беременность и роды.
⠀
Такие симптомы: как кровотечение, внезапные отёки, повышение давления 140/90 и выше, мушки в глазах, боли в животе, рвота (речь идёт о второй половине беременности) – каждый из этих симптомов в отдельности требует в срочном порядке обратиться к врачу или сразу в роддом. Да простят меня доктора из приёмного отделения, но они, как никто другой, знают, что иногда счёт идёт на минуты для плода и матери.
⠀
Проблемам формирования будущей плаценты надеюсь посвятить отдельный пост. Есть вещи, которые мы не знаем или знаем, но не можем повлиять. Но тут стакан наполовину полон, чтобы потихоньку наполнять его и дальше «доказательной информацией» и спокойствием будущих и настоящих родителей.

За последнюю неделю поступило много вопросов о методах контрацепции. Основная проблема: противозачаточные таблетки стали дороже, есть опасения, что препарат пропадет из аптеки, или будет подделка.

Ну про подделку сразу скажу, что маловероятно. У каждого лекарственного препарата, поступающего в аптеку , есть своя серия. Ни производитель, ни дистрибьютор, ни аптека не заинтересованы подделывать препараты. Поэтому, если вы покупаете в аптеке лекарство, можно быть уверенным, что это оно.

Что касается цены и наличия в аптеках, то тут сложно предугадать, как будет. Люди закупают лекарства впрок, спрос растёт.

Чего не стоит делать:

- если вы принимали комбинированные оральные контрацептивы (КОК: таблетки или гормональное влагалищное кольцо), не стоит их резко отменять из-за ценовой политики, например если вы не планируете новую беременность. Увы, опыт показывает, что отмена КОК в паре приводит к незапланированной беременности. С доктором можно обсудить более бюджетные варианты гормональной контрацепции. И конечно смену метода контрацепции важно обговорить с партнёром, оба должны быть готовы и настроены на другой метод, иначе контрацепция может не сработать;

- самостоятельно менять себе одни таблетки на другие, всё же стоит это обсудить с доктором;

- в целях экономии, «отдыхать пару циклов» от гормональных таблеток, или пару дней (то есть растянуть упаковку). Риск тромбозов выше у женщин на момент начала приёма КОК. Затем риск снижается. Такие перерывы не пойдут на пользу ни сосудам , ни репродуктивной системе женщины;

Как я писала в постах выше подбор контрацепции это полноценный приём с последующей обратной связью и наблюдением. Смена метода контрацепции также требует обсуждения с доктором. Актуальны сейчас внутриматочные спирали. Это возможность решить вопрос на 5 лет. Спирали, содержащие левоноргестрел, обладают лечебным эффектом. Если поделить стоимость спирали на 5 лет, то получится явно дешевле.