Рощина
Екатерина Сергеевна

В рутинной практике все больше приходится сталкиваться с повышением пролактина. И не всегда в таких случаях однозначна тактика ведения пациента. Итак, давайте разберемся, в каких случаях требуется назначение лечения, а в каких все-таки нет.

Гиперпролактинемия – это стойкое избыточное содержание пролактина в крови.

Синдром гиперпролактинемии – это комплекс симптомов, которые возникают на фоне повышения пролактина.

Гормон пролактин в основном синтезируется в гипофизе. И его основная функция - регуляция лактации в послеродовом периоде и на это время выключение репродуктивной функции, чтобы кормящая мама не забеременела.
Если у вас нет нарушения менструального цикла, то анализ на пролактин сдавать не нужно. Даже, если окажется, что он повышен. Бессимптомное повышение пролактина безопасно.

Повышение пролактина вне лактации вызывается аденомами гипофиза – пролактиномами, и так же может быть связано с приемом некоторых лекарственных препаратов и физиологическими причинами. За небольшой промежуток времени пролактин не успевает нарушить менструальный цикл или запустить лактацию молока, но, если повышенный уровень пролактина сохраняется долго, начинаются проблемы.

«Нормальный» диапазон пролактина в сыворотке крови определен как менее 25 мкг/л (менее 500мМЕ/л) 1 мкг/л = 21,2 мМЕ/л. Высокие цифры пролактина, как правило, указывают на наличие доброкачественной опухоли гипофиза.
Повышение пролактина более – 250 мкг/л (>5 000 мМЕ/л) указывает на микропралактиному, а более 500 мкг/л (>10 000 мМЕ/л) макропролактиному.
Эти опухоли не опасны и требуют назначения медикаментозного лечения, в редких случаях оперативного лечения.

И есть серая зона, это диапазон от 25-250 мкг/л (500-5000 мМЕ/л). Именно здесь и возникают, в основном, сложности с определением дальнейшей тактики.

Выработку пролактина контролирует дофамин. В обычной жизни этот медиатор очень востребован. И как только его продукция уменьшается, концентрация пролактина повышается. Это происходит при стрессе, половом акте, физической активности, сне, приеме пищи, раздражение соска молочной железы. Все это называется физиологическими причинами повышения пролактина.

В отечественных рекомендациях двукратное повышение пролактина в крови будет являться основанием для постановки диагноза гиперпролактинемии и проведения дальнейшего обследования пациента.

Анализ на пролактин следует сдавать натощак, в любой день менструального цикла, в любое время дня (2 и более часа после сна) и накануне не посещать гинеколога, баню, исключить половой акт и стимуляцию соска молочной железы, не испытывать оргазм, уменьшить физическую активность, уменьшить стресс, не курить, исключить прием алкогольных напитков.

Лучше сдавать анализ в лаборатории Инвитро - там при повышении пролактина его автоматически разбивают на Макро и Микрофракции. Дело в том, что уровень общего пролактина может быть повышен за счет неактивной фракции пролактина (макропролактина). Если у вас повышен уровень общего пролактина и его не разбили на Макро и Микро, то анализ считается не информативным.

После исключения физиологической причины повышения пролактина, наиболее частой является лекарственно-индуцированная гиперпролактинемия. В мировой статистике это занимает 2ое место среди всех причин.

Причиной лекарственной гиперпролактинемии может является прем: -психиатрических препаратов: антипсихотики и антидепрессанты, -противосудорожных препаратов, -гипотензивных препаратов, -противоязвенных и гастроэнтерологических препаратов, -эстрогенов и пероральных контрацептивов (КОК).

Как видите, таких препаратов достаточно много. Поэтому стоит вспомнить все препараты, которые вы принимали за последнее время перед сдачей анализа на пролактин, даже, если это был единичный случай приема препарата.
При подозрении на лекарственно-индуцированную гиперпролактинемию препарат следует отменить или заменить его. И в динамике проконтролировать уровень пролактина через пару недель. В этом случае требуется совместная работа врачей многих специальностей, потому что врач эндокринолог не вправе корректировать лечение по поводу сопутствующих заболеваний.

Есть еще одно вещество, которое стимулирует продукцию пролактина - это тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ). Это гормон гипоталамуса, который в свою очередь стимулирует выработку тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом. А ТТГ стимулирует работу щитовидной железы. Когда функция щитовидной железы снижается (гипотиреоз), то продукция ТТГ повышается, что в свою очередь повышает ТРГ. Что в дальнейшем отражается на уровне пролактина. Поэтому, следует определять уровень ТТГ при повышении пролактина, с целью исключения заболеваний ЩЖ.
Так же на уровень пролактина может повлиять снижение работы почек и печени, в таком случае необходимо сдать анализ на креатинин, АЛТ, АСТ.
В дальнейшем, при исключении физиологической и лекарственной гиперпролактинемии переходят к визуализирующим методам диагностики гипофиза.
Методом выбора является магнитно-резонансная томография хиазмально-селлярной области с контрастом (МРТ). При помощи этого метода удается диагностировать аденомы гипофиза размером от 1-2 мм в диаметре.

Компьютерная томография (КТ) используется реже и может быть методом выбора при подозрении на макроаденому гипофиза. В таких случаях есть нарушение полей зрения, головные боли, очень высокий уровень пролактина более 10 000 мМЕ/л.

Лечение гиперпролактинемии (пролактиномы) начинают с медикаментозной терапии.
Лечение - агонистами дофамина является золотым стандартом. Каберголин (Достинекс) - является препаратом выбора. Доза подбирается индивидуально. Начальная дозировка 0,25-0,5 мг в неделю, терапевтическая доза 1,0-2,0 мг в неделю. На фоне лечения удается добиться уменьшения в размерах опухоли более чем на 90%.
Второй препарат, который может быть использован для лечения - Бромкриптин. Он более доступен, но, к сожалению, имеет больше побочных эффектов, таких как тошнота, головная боль, головокружение, сонливость. Процент уменьшения аденомы гипофиза на фоне терапии достигает 50%.

Длительность медикаментозной терапии не менее 2х лет. На фоне лечения удается добиться снижения уровня пролактина, уменьшение размеров опухоли, восстановление половой функции (нормализация менструального цикла, фертильности, повышение либидо).

Контроль уровня пролактина проводится через 1 месяц от начала терапии. Контроль МРТ через 1 год. Может потребоваться определение полей зрения (при риске сдавления зрительного тракта, при аденомах больших размеров).

Отмена терапии через 2 года, в случае если достигнута стойкая нормализация уровня пролактина и опухоль гипофиза не визуализируется при МРТ. Так же при наступлении беременности препараты отменяют, в них нет необходимости.

В более редких случаях может быть использована хирургическая и/или лучевая терапия. Как правило, к этому виду лечения прибегают при неэффективности медикаментозного лечения, при непереносимости высоких доз каберголина, бромкриптина.

Итак, первое, на что следует обратить внимание при обследовании на гиперпролактинемию - анализ на пролактин нужен при выяснении причин нарушения менструального цикла. При выявлении гиперпролактинемиии без аденомы гипофиза - можно не принимать лекарственные препараты.
Второе. Правильно готовится к сдачи анализа. Сдавать анализ в спокойном состоянии.
Третье. Для лечения используются лекарственные препараты. Лечение длительное, около двух лет. Доза подбирается индивидуально.